Отправлено 28 May 2020 - 18:51
Рассказ московского врача, сокращенный мной (убрал бытовуху).
"Про саму болячку впечатления те же. К нам, естественно, попадают тяжёлые и крайне тяжелые - КТ 3-4. Или с КТ 1-2, но другими проблемами.
Так вот, КТ 4 выживают редко. ИВЛ, НИВЛ - не важно. Тоцилизумаб явно купирует воспаление: после него уходит лихорадка, снижается с-реактивный белок и интерлейкин-6. На какое-то время приостанавливается развитие дыхательной недостаточности. Но, похоже, только на время. Более точный расклад, естественно, покажут исследования больших выборок. Но ощущение, что остановить тот самый цитокиновый шторм не равно остановить прогрессирование дыхательной недостаточности.
С антикоагулянтами тоже непонятки. Всем нашим пациентам, если нет явных противопоказаний, сразу назначаем лечебные дозы. Вполне качественных НМГ. Д-димер у тяжелых пациентов поднимается до 8-10 тысяч. Результат если и есть, то какой-то не яркий. Даже на лечебных дозах часты тромбозы, инсульты и всё такое. Ощущение, что свёртывающей системе просто наплевать на наши антикоагулянты. Честно смотрела антитромбин 3-в норме. Тромбоциты тоже плюс-минус норма.
Вообще, очень похоже, что основное звено патогенеза это тромбозы легочных капилляров. По этому поводу есть интересные описания патанатомов, и клиническая картина как минимум не противоречит. Тяжелые пациенты на третьей и больше неделе заболевания выглядят так: никаких особых воспалительных симптомов, в ясном сознании и тяжелейшая дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки. Обычно это высокопоточка, если есть, или неинвазивная ИВЛ. В случае неудачи - ИВЛ инвазивная. Вне поддержки сатурация падает ниже 70 и начинается дыхательная паника. Очень низкие индексы оксигенации (отношение растворенного в крови кислорода к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе). Для сторонников теории, что ИВЛ убивает: без респираторной поддержки такие пациенты умирают куда быстрее. И мучительнее. На мой взгляд, высокая смертность пациентов на ИВЛ это отражение того простого факта, что на ИВЛ попадают пациенты с крайне тяжелым поражением легких.
Если пытаться найти какие-то аналогии, то больше всего это напоминает рецидивирующую тромбоэмболию. В том числе и волнообразным течением: то лучше, и уже думаешь, что вот, выскочил, то раз - и ухудшение. Очень непредсказуемо. КТ 2 может стать КТ 4 в течение нескольких дней.
Да, если не вводить тоцилизумаб, то с-реактивный белок и интерлейкин-6 просто огромные даже в отсутствие лихорадки.
Это всё было про реанимационных пациентов. К счастью, подавляющее большинство не доходят до таких стадий и вполне успешно выздоравливают в обычных отделениях".
Древний хорадримский мудрец